一名验尸官发现，由于国家机构的“系统性失误”，一名“极其脆弱”的少女母亲在牢房里独自分娩，导致一名婴儿死亡。
艾莎·克利里于2019年9月27日凌晨出生，此前她母亲给监狱工作人员打了两次电话，但都无人接听。
位于沃金的萨里验尸法庭被告知，当她趴在地上分娩时，一名狱警也拿着手电筒走过她的牢房，但没有停下来帮助她。
婴儿的母亲里安娜·克利里(Rianna Cleary)生下婴儿时只有18岁，在2019年8月被关进布朗兹菲尔德监狱之前，她一直在被护理中心照顾，并被县里的帮派剥削。
她在调查中表示，她于2019年9月26日开始感到疼痛，但不知道是什么，因为她预计要到下个月才能分娩。
在短暂入睡后，当晚她在“非常严重的疼痛”中醒来。
她惊慌失措地给监狱工作人员打了两次电话，要求叫护士和救护车，但都没有人来。
后来她睡着了，在夜间失血后接生了婴儿。
当她醒来时，她不得不用牙齿割断它的脐带。
她的孩子因脑部受伤于当天上午9点03分被宣布死亡。
验尸官无法确定她出生时是死胎还是呼吸，但如果她还活着，她会在几小时内死亡。
监狱看守官马克·约翰逊回应了她的第一个电话，他说她一直在“虐待”她，并在要求护士的时候骂人。
慈善机构INQUEST表示，他正在接受纪律观察，并被暂停执行囚犯任务。
第二个电话是她在床上、手上和蜂鸣器上都沾满鲜血的时候打的，根本没有人接。
当晚晚些时候，PCO Katarzyna Rachwal在分娩时去世，但她告诉听证会“没有什么引起我的注意，这就是我继续前进的原因”。
听证会被告知，这位母亲在孩子出生前没有和护士接触过，因为她担心孩子会被社会服务机构带走。
她声称，如果她的孩子被从她的照顾中带走，她将自杀或杀死其他人。
萨里郡的高级验尸官理查德·特拉弗斯说，他们错过了确保她不是独自在牢房里分娩的机会。
他说，监狱和圣彼得医院的助产士没有做足够的工作来制定一个计划，以确定克利里小姐的分娩开始，并确保她迅速被转移到医院。
他补充说，她应该有一个私人顾问，并走上一条帮助她安全分娩的道路。
监狱也没有对她进行充分的监控，没有在她说如果孩子被带走她就自杀时给予支持，也没有回应她在分娩时的求助。
验尸官说:“有明确的证据表明，不仅仅是系统故障，这至少是导致阿伊莎在没有医疗帮助的情况下被送到监狱的原因，而且在分娩后，她失去了复苏和生存的机会。”
“如果艾莎母亲的阵痛被确认，并及时被送往医院分娩，那么就有机会采取有效措施，确保艾莎的生存。”
审讯结束后，远程出席的Rianna Cleary在她的律师Maya Sikand KC宣读的一份声明中说:“没有什么能改变我经历的噩梦，也没有什么能让Aisha复活。
“想到如果他们帮助了我，阿伊莎可能会活下来，我感到很难过。
“只有一个没有做错任何事的狱警直接向我道歉。
“布朗兹菲尔德医院的副主任在调查开始前给我写了一句话，说‘对不起，你一个人生了孩子’。
“如果不是这次调查，他们可能还在指责我一个人生孩子。”
活动人士认为孕妇不应该被关进监狱。
包括巴西、乌克兰和墨西哥在内的一些国家不允许或严格限制监禁孕妇。
慈善助产协会说:“在这次调查中听到的令人深感痛苦的证人证词增加了相当分量的证据，表明监狱不是，也永远不会是孕妇的安全环境。”我们欢迎验尸官的结论。
“监狱系统就其本质而言，对医疗保健造成了重大障碍。
“政府能够而且必须结束对孕妇和婴儿母亲的监禁。
“这远不是一个激进的立场。在绝大多数情况下，监禁孕妇和产后妇女是不必要和可以避免的。”
监狱大臣达米安·海因兹说:“艾莎的死令人震惊。我们继续向她的母亲和家人表示最深切和最衷心的同情。
“自那以后，我们大大改善了孕妇得到的照顾，包括在每个女子监狱配备专门的母婴工作人员，额外的福利检查以及更好的健康和产前支持。
“虽然要确保监狱里的准妈妈和社区里的准妈妈得到同样的照顾还有很多工作要做，但这些改变将减少此类悲剧再次发生的可能性。”
关于是否需要一份预防未来死亡报告的听证会将在晚些时候举行，具体日期尚未确定。
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